2023年12月、山梨県の富士吉田市立病院で発生した医療事故において、
30代の男性患者が人工呼吸器のマスクがずれたために呼吸不全に陥り、
心肺停止状態となったことが報告されています。
この事故では、異常を知らせるアラームが約90分間鳴り続けていたにもかかわらず、
病院の職員がそれに気付かず、心肺蘇生が遅れた結果、患者が死亡しました.
富士吉田市立病院で約90分間アラームに気付かなかった理由、原因は何？
アラームに気付かなかった理由
事故の原因として、以下の点が挙げられています
・アラームの認識不足
アラームが鳴っていたにもかかわらず、
病院の職員がそれに気付かなかった理由は特定されていません。
病院側は、アラームの音が他の音にかき消されていた可能性や、
職員の注意が他の業務に向いていたことが考えられるとしています.
・システムの問題
医療機器のアラームシステム自体に問題があった可能性も指摘されています。
アラームが鳴っているにもかかわらず、適切に対応できなかったことは、
医療機関における安全管理の重要性を再認識させる事例です.
富士吉田市立病院の再発防止策
富士吉田市立病院では、2023年12月に発生した医療事故を受けて、
再発防止策を講じることを約束しています。
具体的な再発防止策
１・調査委員会の設置
病院は医療法に基づき、外部専門家を含む医療事故調査委員会を設置し、
事故の詳細な調査を行いました。この調査結果をもとに、具体的な改善策を検討しています.
２・アラームシステムの見直し
アラームが鳴っているにもかかわらず職員が気付かなかったことから、
アラームシステムの機能や運用方法の見直しが必要とされています。これには、
アラームの音量や種類の改善、職員への教育が含まれる可能性があります.
３・医療安全教育の強化
職員に対する医療安全に関する教育を強化し、
アラームの重要性や迅速な対応の必要性を再確認することが求められています。
定期的な研修やシミュレーション訓練を通じて、職員の意識向上を図る方針です.
４・医療・看護の質向上
院長は、医療・看護の質を向上させるために、職員一丸となって取り組むことを表明しています。
具体的には、患者の安全を最優先に考えた業務運営を行うことが強調されています.
これらの対策を通じて、富士吉田市立病院は再発防止に向けた取り組みを強化し、
患者の安全を確保することを目指しています。
